NOME: _______________________________________________

COGNOME: ____________________________________________

QUALIFICA: __________________________________________

INDIRIZZO: __________________________________________

C.A.P.: _____________________________________________

CITTA': _____________________________________________

PROV./NAZIONE: ______________________________________

TELEFONO: __________________________________________

FAX: _______________________________________________

E-MAIL: ___________________________________________

EVENTUALE ENTE DI APPARTENENZA: __________________

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INDIRIZZO DELL'ENTE: ________________________________

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Da compilare e inviare a:
Segreteria Organizzativa Convegno di Studi Gubbio Incontri
Centro Servizi S. Spirito S.p.A. via Cairoli, 1
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